Gelieve in te vullen, om u te registreren
Titel * :	M. Mevr. Dr. Prof.
Voornaam * :
Achternaam * :
E-Mail * :
Gsm-nummer * :
Functie * :
RIZIV/Inami * :
Ik wil graag deelnemen aan de lunch * :	Ja Nee
Allergieën of dieetwensen * :
	(*) Ingave verplicht!